FORMULAIRE DE DEMANDE DE DÉPISTAGE COVID-19
Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.
Je désire passer un test :*
Pour mon enfant
Pour moi
Pour moi, après avoir complété l'outil d'auto-évaluation sur Québec.ca/décisionCOVID19
Pour moi, comme accompagnateur d'un patient hospitalisé ou proche aidant
Pour moi, sous recommandation médicale pour un dépistage préopératoire ou préexamen
Pour moi, à la demande de la Santé publique
Si vous êtes un employé du CISSS de Laval et que la demande de dépistage est pour vous, merci de ne pas utiliser ce formulaire et de contacter la ligne téléphonique dédiée au personnel.*
Je ne suis pas un employé du CISSS de Laval
Prénom et nom de la personne qui doit être testée*
Date de naissance*
Si la personne est mineure ou inapte, indiquez le nom du parent ou du tuteur légal responsable de la prise de rendez-vous.
Courriel*
Numéro de téléphone pour vous joindre*
Lieu où vous souhaitez obtenir votre rendez-vous*
Auteuil
Cartier
Chomedey
Dagenais
St-François
St-Vincent
Si d'autres membres de votre famille ont rempli une demande dans la même journée, veuillez inscrire leur nom et prénom afin que votre rendez-vous soit planifié au même moment.