DEMANDE DE RENDEZ-VOUS POUR UN TEST DE DÉPISTAGE

Formulaire de demande de dépistage COVID-19

Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.

Je désire passer un test :*

Pour mon enfant

Pour moi

Pour moi, après avoir complété l'outil d'autoévaluation sur Québec.ca/décisionCOVID19

Pour moi, comme accompagnateur d'un patient hospitalisé ou proche-aidant

Pour moi, sous recommandation médicale pour un dépistage pré-opératoire ou pré-examen

Pour moi, à la demande de la Santé publique

* Champ obligatoire

Si vous êtes un employé du CISSS des Laurentides et que la demande de dépistage est pour vous, merci d'utiliser le formulaire dédiée au personnel : https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=KP7hBotfdUC_bK4kvhp5kmxwxQCppCNLj90fxPY4iBtUME5CMFhINTJVTDNLRlk0M0FJOUZLRkVKMCQlQCN0PWcu *

Je ne suis pas un employé du CISSS des Laurentides
* Champ obligatoire

Prénom et nom de la personne qui doit être testée*

* Champ obligatoire

Date de naissance*

* Champ obligatoire

Si la personne est mineure ou inapte, indiquez le nom du parent ou du tuteur légal responsable de la prise de rendez-vous.

Courriel*

* Courriel non valide * Champ obligatoire

Numéro de téléphone pour vous joindre*

* Champ obligatoire

Lieu où vous souhaitez obtenir votre rendez-vous*

Clinique de dépistage d’Argenteuil

Clinique de dépistage de Boisbriand

Clinique de dépistage de Mont-Laurier

Clinique de dépistage de Saint-Jérôme (609, 9e rue)

Clinique de dépistage de Sainte-Adèle

Clinique de dépistage de Vallée de la Rivière-Rouge

* Champ obligatoire

Si d'autres membres de votre famille ont rempli une demande dans la même journée, veuillez inscrire leur nom et prénom afin que votre rendez-vous soit planifié au même moment.

Vous recevrez un appel pour confirmer votre rendez-vous dans un délai de 24 heures suivant votre demande, entre 8 h et 18 h en semaine, et 8 h et 16 h la fin de semaine ou jour férié.

Je comprends que la transmission d'informations erronées pourrait augmenter le délai de traitement de ma demande*
* Champ obligatoire

* Champ obligatoire
* Invalide